Dane składającego oświadczenie:

Dębica, dnia 

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/-a wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
dla przedsięwzięcia: ……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i rodzaj przedsięwzięcia)

znak: …............................................... z dnia …............................... wydanej przez Wójta Gminy Dębica, dla..
………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
(wymienić dotychczasowego inwestora)

które ma być/jest realizowane na działce/działkach o numerze ewiden. …...................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
 obręb ….........................................................w miejscowości……………………………………………………
na rzecz ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(wymienić podmiot, na rzecz którego przenoszona jest decyzja, adres, telefon)

…...................................................................
(podpis wnioskodawcy)